Мышечная система
Мышцы слабые. Тонус сохранен. Пальпация отдельных мышц безболезненна.
Органы дыхания
Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18/мин, тип дыхания брюшной. Форма грудной клетки -« грудь сапожника». Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки сглажены.
Пальпаторно резистентность грудной клетки нормальная, участков болезненности не выявлено, голосовое дрожание усилено.
Перкуторно:
При сравнительной перкуссии над правым и левым легочными полями определяется коробочный звук.
Топографическая перкуссия:
высота стояния верхушек легких:
справа
над ключицей
Сзади
на уровне линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка
поля Кренига: справа- 6 см слева- 5,5 см
нижняя граница легких:
среднеключичная
передняя подмышечная
VII межреберье
средняя подмышечная
VIII межреберье
VIIIмежреберье
задняя подмышечная
IX межреберье
IXмежреберье
подлопаточная
околопозвоночная
остистый отросток отросток XI груд. позвонка.
остистый отросток XI груд. позвонка.
Подвижность нижнего края легких:
среднеключичная
средняя подмышечная
лопаточная
Аускультация: над правым и левым легочными полями выслушивается жесткое дыхание.
Сердечно-сосудистая система
Пальпация лучевой артерии: пульс симметричный, ритм правильный, равномерный. Частота - 68 уд/мин, дефицита нет, наполнение, напряжение нормальные. АД = 120/80 мм.рт.ст.
Осмотр и пальпация: видимой пульсации в области сердца и в надчревной области не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая- 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;
Левая- 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;
Верхняя- на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии на уровне III ребра;
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая- левый край грудины в IV межреберье;
Левая- 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;
Верхняя- на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии на уровне III межреберья;.
Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные.
Пищеварительная система
Полость рта: Язык влажный, чистый. Зубы желтовато-коричневого цвета, определяются признаки кариеса. На верхней челюсти пластмассовый протез.
Исследование живота: Живот обычной формы, симметричный. Видимой перистальтики нет.
Поверхностная пальпация: Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс развит слабо.
Глубокая пальпация:
Сигмовидной кишки- гладкий плотноватый цилиндр, безболезненный, неувеличенный, хорошо смещается, урчания не обнаружено;
Слепой кишки- умеренно напряженный цилиндр с закругленным дном, безболезненный, неувеличенный, слабо смещается, при надавливании урчит;
Восходящей и нисходящей ободочной кишки- плотноватые продольные цилиндры, безболезненные, неувеличенные, слабо смещаются в стороны;
Поперечной ободочной кишки- поперечно расположенный цилиндр умеренной плотности, безболезненный, неувеличенный, легко смещается вверх и вниз;
Большой кривизны желудка- поперечно расположенный плотноватый валик, умеренно болезненный при пальпации, неувеличенный;
Привратника- косо расположенный плотный округлый валик, безболезненный, неувеличенный;
Нижнепереднего края печени- острый, мягкий, ровный, нечувствительный, из-под края реберной дуги не выступает. При пальпации определяется болезненность в проекции желчного пузыря.
Перкуссия печени по Курлову:
1-ый размер- 11 см; 2-ой размер- 9 см; 3-ий размер- 7 см.
Стул регулярный (1-2 раза в день). Кал оформленный, обычно коричневого цвета.
Селезенка не пальпируется.
Нервная система
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект нормальный. Мышление не нарушено. Настроение подавленное, поведение адекватное.
Мочеполовая система
Перкуссия: Симптом поколачивания Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен.
Предварительный диагноз.
На основании:
Жалоб на
Установлен предположительный диагноз - Аденома предстательной железы.
План обследования:
Анализ крови клинический
Кровь на ПСА
4. Биохимический анализ крови
5. Кровь на сахар
6. ТР УЗИ простаты
7. ЭКГ
Данные лабораторного обследования
Общий анализ крови:
Показатели
ЗначениеГемоглобин
131 г/лЭритроциты
Цветной показатель
Лейкоциты
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Биохимический анализ крови :
Показатели
ЗначениеОбщий белок
71,4 г/лАльбумин
42,2 г/лМочевина
3,7 ммоль/лМочевая кислота
417 мкмоль/лАсАТ
28 ЕдБилирубин: общий
12,0 мкмоль/л
3,9 мкмоль/л
145 ммоль/л
3,6 ммоль/л
2,06 ммоль/л
Креатинин
67 мкмоль/л
Сахар крови натощак
: 4,6 ммоль/л
Общий анализ мочи:
Показатели
ЗначениеЦвет
Солом/желт.Плотность
-
ЛейкоцитыЭритроциты
Эпител. Клетки
Коагулограмма:
Тромбиновое время
Протромбиновый индекс
Протромбиновое время
Фибриноген
УЗИ
Объем остаточной мочи 35 мл.
ЭКГ
: Ритм синусовый.Отклонение ЭОС влево. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Зарегистрированы частые предсердные экстрасистолы.
Анализ крови на ПСА
: ПСА общ. = 2,26 нг/мл.
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальную диагностику аденомы простаты проводят с заболеваниями, которые сопровождаются аналогичными расстройствами мочеиспускания.
В первую очередь, необходимо исключить рак простаты.
С этой целью в качестве скринингового метода проводится определение уровня простатспецифического антигена в крови. У больного уровень ПСА составляет 2,26 нг/мг, что соответствует норме.
Проводить дифференциальный диагноз приходится и с другими заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. Например, с мочекаменной болезнью, сопровождающейся наличием камней в мочевом пузыре. В данном случае, особенно при инфравезикальной обструкции, пациентов беспокоят дизурические проявления в виде иррадиирующих в головку полового члена болей, резей во время мочеиспускания, прерывистость струи мочи, дискомфорт в надлобковой области.
Камни могут локализоваться и в уретре, в основном мигрируя туда из вышележащих отделов мочевыводящих путей. Такие больные предъявляют жалобы на дизурию (ослабление струи мочи), а иногда и на острую задержку мочеиспускания.
У данного больного отсутствует болевой синдром, нет признаков мочекаменной болезни.
Необходимо исключать и такую патологию, как нейрогенный мочевой пузырь, возникающий на фоне травмы спинного мозга, инсульта, рассеянного склероза, сахарного диабета, болезни Паркинсона.
У больного не наблюдается каких-либо патологий нервной системы.
Клинический диагноз:
Аденома предстательной железы.
На основании:
Жалоб на частое безболезненное мочеиспускание; за ночь просыпается из за позывов 4-5 раз, днем мочится каждые 1- 1,5 часа. После акта мочеиспускания остается желание помочиться;
Анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем.
Данных объективного обследования: УЗИ (заключение: Ультразвуковые признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хр. простатит).
Анализ крови на ПСА: ПСА общ. = 2,26 нг/мл.
-
дифференциального диагноза.
Лечение.
Режим полупостельный.
2) Rp.: Tab. “Penestren” 5,0
S. по 1 т. в 10:00
3)Rp.: Tab. “Artezin” 2,0
S. по 1 т. в 22:00
4) Rp.: Sol. “Prostacori” 1,0
S. в/м 1,0 мл в 10:00
5) Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% - 200,0
Sol. Cytoflavini 10,0
М. S. в/в 1 р/день в 10:00
6) Rp.: Sol. Actovegini 5,0
Sol. Natrii Cloridi 0,9% - 200,0
M. S. 1 р/день в 10:20
7) Rp.: Sol. Pyracetami 5,0
S. в/м 1,0 мл в 10:00
Дневники курации.
Температура = 36.7 Пульс: 68 уд./мин. А. Д.: 130/90 мм. рт. ст.
Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 17 в минуту. Перкуторно- ясный легочный звук. Дыхание жесткое.
28. 03. 2012
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на частое мочеиспускание в течение дня и ночью.
Температура = 36.8
Пульс: 72 уд./мин.
А. Д.: 120/80 мм. рт. ст.
Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 18 в минуту. Перкуторно- ясный легочный звук. Дыхание жесткое.
Кожные покровы и слизистые чистые, физиологической окраски.
Язык влажный; живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, кал оформленный.
30.03.2012
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на частое мочеиспускание в течение дня и ночью.
Температура = 36.7
Пульс: 70 уд./мин.
А. Д.: 120/80 мм. рт. ст.
Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 16 в минуту. Перкуторно- ясный легочный звук. Дыхание жесткое.
Кожные покровы и слизистые чистые, физиологической окраски.
Язык влажный; живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, кал оформленный.
Эпикриз.
Больной М. В. И. поступил в отделение урологии РКБ 23 марта 2012 в плановом порядке по направлению « Республиканская клиническая больница» для обследования и лечения. При поступлении предъявил жалобы на частое мочеиспускание в течение дня (каждые 1-1,5 часа); ночью (4-5 раз за ночь).
Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем. Частота мочеиспускания постепенно увеличивалась. Больной раньше не лечился, за помощью в медицинские организации не обращался.
Лаборатоное исследование дало следующие результаты:
УЗИ с применением трансректального датчика:
Простата: длина 4,4 см; толщина 2,1 см; ширина 4,9 см.
Описание: Контуры четкие, ровные. Структура неоднородная. По ходу простатической части уретры определяются мелкие кальцификаты диаметром до 1 мм.
В переходной зоне слева мелкие кальцификаты и аденоматозный узелок диаметром 9-10 мм, справа узелок 7 мм и киста диаметром 4 мм.
Семенные пузырьки размерами до 3,9х1,0 см.
Объем остаточной мочи 35 мл.
Заключение: Ультразвуковые признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хр. простатит.
Анализ крови на ПСА : ПСА общ. = 2,26 нг/мл.
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных объективного и инструментального обследования и соответствующего дифференциального диагноза был поставлен диагноз - доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Больной остается на стационарном лечении. Подготавливается к выписке с улучшением в результате обследования.
Литература
Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М.: Медицина, 1982.
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. — Курск: АП “Курск”, 1995.
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. — М.:
Медицина, 1993
Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. — М.:
Медицина,2000.
Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь “ева — М.:
Медицина, 1992. — В 2 томах. Т. 1.
Паспортная часть .
ФИО: Алексей Евгеньевич
Возраст : 70 лет
Место жительства:
Место работы : пенсионер
Клинический диагноз :
Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (N 40), субкомпенсация
Осложнение основного заболевания: хроническая задержка мочи
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь, II стадия.
Операция 16.03.05г. — одномоментная аденомэктомия с ушиванием ложа по Лопаткину.
Дата начала курации:
Дата окончания курации
I Расспрос (Interrogatio )
Жалобы
Пациент жалуется на учащенное мочеиспускание, в т.ч. ночью до 5 раз, которое бывает затруднено, особенно с утра. Мочеиспускание небольшими порциями, болезненно. Время мочеиспускания увеличено. Также пациент предъявляет жалобы на ощущение тяжести внизу живота, отсутствие ощущения опорожнения мочевого пузыря.
Anamnesis morbi .
Больным себя считает около 3-х лет. Заболевание развивалось постепенно, симптомы нарастали. Лечился амбулаторно, но без существенного результата. Госпитализирован для обследования и решения вопроса об оперативном лечении.
Anamnesis vitae
1) Семейный анамнез . Родился доношенным, последним из 2 детей в семье рабочих. Родители были здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов, профессиональное училище по специальности слесарь, на заводе «Искра». В течении 5 лет на пенсии. Наследственность отягощена по ИБС, гипертонической болезни.
2) Диетический анамнез. Вскармливался грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Алкогольными напитками не злоупотребляет
3) Перенесенные заболевания, операции травмы . Детские инфекции назвать затрудняется. Периодически (1-2 раза в год) болеет ОРВИ. Травм не отмечает. В 1982 году прооперирован по поводу рака желудка T 2 N 0 M 0 , произведена резекция желудка. В течении 15 лет страдает гипертонической болезнью. СТ, БТ, ББ, tbc, венерические заболевания отрицает.
4) Аллергологический анамнез. В анамнезе аллергические реакции на новокаин, йод.
5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в местности относительно благоприятной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. Проживает в благоустроенной квартире. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 0,5 года за пределы области не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был, парентеральные вмешательства не проводились.
7) Страховой анамнез. Пенсионер
Status praesens
- 1. Общий осмотр (ectoscopia)
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное.
Глазные яблоки, конъюнктивы, зрачки, веки, околоорбитальная клетчатка без видимых изменениях.
Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка около 2 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. Видимых отёков нет.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны, мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранен. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
На педикулёз осмотрен – отр.
Антропометрическое исследование. Рост 168 см, масса 70 кг. Температура 36,7 О С.
- 2. Исследование по системам
Дыхательная система
а) частный осмотр (inspectio).
Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий. Выраженных деформаций гортани нет.
Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны (ключицы и лопатки расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон). Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного тапа, ритмичное, нормальной глубины. Частота – 16 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 94 см, дыхательная экскурсия – 6 см.
б) пальпация (palpatio)
Грудная клетка безболезненная, ригидная.
в) перкуссия (percussio)
При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется легочный звук.
Топографическая перкуссия . Высота стояния верхушек спереди на 6 см выше середины ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка C VII . Ширина полей Кренига справа и слева по 5 см.
Нижние границы легких:
|
Правое |
Левое |
|
| Lin. parasternalis |
нижний край 5 ребра |
определение границ |
| Lin. mediaclavicularis |
нижний край 6 ребра |
не проводилось |
| Lin. axilaris anterior |
нижний край 7 ребра |
нижний край 7 ребра |
| Lin. axilaris media |
нижний край 8 ребра |
нижний край 8 ребра |
| Lin. axilaris posterior |
нижний край 9 ребра |
нижний край 9 ребра |
| Lin. scapularis |
нижний край 10 ребра |
нижний край 10 ребра |
| Lin. paravertebralis |
на уровне остистого отростка Th XI |
г) аускультация (auscultatio)
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
а) частный осмотр (inspectio)
Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.
б) пальпация (palpatio)
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 68 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка уплотнена.
в) перкуссия (percussio)
Границы относительной тупости сердца:
Ширина сосудистого пучка – 5 см. Абрис – нормальной конфигурации. Правый диаметр – 3,5 см, левый – 9 см, поперечник – 12,5 см; md/ms – 1/2,5
г) аускультация (auscultatio)
Тоны сердца нормальной частоты, чёткие, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АД – 150/90, пульс 60.
Пищеварительная система
а) частный осмотр (inspectio)
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовая. Язык влажный, не обложен. Десны не кровоточат. Кариозных зубов нет. Миндалины выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.
Живот овальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. Имеется рубец после верхне-срединной лапаротомии.
б) пальпация (palpatio)
При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки снижен, болезненности нет. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии живота не обнаружено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой пальпации органы брюшной полости обычной локализации и характеристик, большая кривизна пальпаторно не определяется, патологические образования не пальпируются.
в) перкуссия (percussio)
При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпаничекий звук разной высоты. Размеры печени по Курлову: 10(0)х9х8 см, размеры селезенки: 6(0)*4 см.
г) аускультация (auscultatio)
Выслушиваются перистальтические шумы умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Мочевыделительная система
Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани её обычные. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Синдром Пастернацкого не выявляется.
Эндокринная система
Развитие пропорциональное, гармоничное. Щитовидная железа не увеличена, признаков гипер- и гипотиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Полную версию истории болезни по урологии вы можете скачать .
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Формальные данные
Ф.И.О. больного:
Возраст: 60 лет.
Дата рождения: 22.08.1936 г.
Пол: муж.
Национальность: русский
Место жительства: г. Томск
Профессия и место работы: АОЗТ, Томский завод керамических
изделий, сторож.
Дата поступления в стационар:
Дата выписки:
Диагноз направления: Аденома простаты I--II степени.
Диагноз клинический: Аденома предстательной железы, II стадия, вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе латентного воспаления.
Группа крови: 0 (1), Rh (+).
Операция
(дата, время, название, фамилия хирурга):
чрезпузырная аденомэктомия с двусторонней вазотомией, Бараулин.
Анестезия: транквилонейролептаналгезия, кетамин,
фторотан, закись азота.
Осложнения: нет
Результаты лечения: улучшение
Прогноз: в общем благоприятный, но возможно снижение половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктур мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей, хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания мочи, незаживающего надлобкового свища.
Жалобы пациента: Предъявлены жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4--6 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания.
Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную потливость.
Начало и развитие данного заболевания. x считает себя больным в течение 1 года --- с сентября 1995 года, когда впервые появились описанные
выше жалобы, но были менее выражены. Обратился к урологу по месту
жительства, было назначено лечение двумя таблетированными
препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. Подобные
обострения повторялись ещ "е дважды --- в январе и апреле 1996 года,
предпринимались подобные меры с удовлетворительными результатами. В
начале сентября этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы
стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства была
предложена госпитализация и 2.10.1996 года
Тиличев Анатолий Ф "едорович поступил в урологическое отделение МСЧ-2
с целью уточнения диагноза и лечения.
Анамнез жизни.
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми
условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один, старший и
младший братья умерли в младенческом возрасте --- причины смертей не
известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В
детстве перен "ес корь, в 1961 году --- 35 лет назад в возрасте 45 лет
имело место травма черепа с сотрясением головного мозга, в 1970 году
лечился в кожно-венерическом диспансере по поводу гонореи. С 1981
года стоит на уч "ете у уролога по поводу хронического простатита. Не
курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические
заболевания отрицает.
Семейный анамнез. Наследственность.
У отца имелась аденома простаты, в последние годы жизни стояла
цистостома. Причины смертей родителей выяснить не удалось,
хронической патологии у сына нет.
Аллергологический анамнез. Аллергии нет.
Профессиональный анамнез. В течение жизни работал на
добыче глины, работа сочеталась с такими профвредностями, как
пыль, низкая температура, шум.
Объективное исследование.
Вес: 70 кг
Рост: 170 см
Тип телосложения: нормостенический
Положение пациента: активное
Сознание: полное, ясное.
Выражение лица: осмысленное.
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Кожа смуглая. Тургор сохран "ен. Влажность достаточная.
Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Слизистые
оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого
нет.
Волосы, ногти.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Локального патологического скопления жира не найдено.
Мышечная система.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и
сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии,
гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Суставы.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
мягких тканей.
Лимфатические узлы.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
шейных единичных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы ---
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что
соответствует норме.
Полость рта.
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые,без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула --- 8:8/8:8, кариеса нет.
Нал "ета на языке нет. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.
Шея.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Грудная клетка.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,
расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный.Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Окружности грудной клетки составляют 92 см на выдохе и 98 см на вдохе.
Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не да "ет.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в
симметричных участках.Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких.
Параметр Правое Левое
Высота верхушек спереди p 4cm |
3 см над ключицей
p 4cm | 3 см над ключицей
Высота верхушек сзади
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
Ширина полей Кр "енига c| 5 см c| 5 см
Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По -д -ви -ж -ность
Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---
Срединно--ключичная VI ребро --- --- ---
Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---
Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---
остистый отросток Th$ _ XI $
---
При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких
слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Сердце.
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено.
Перкуссия сердца.
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) ---14 см, длинник (расстояние от правого
атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) --- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения
тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок
открытия митрального клапана, добавочный систолический тон)
и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды.
Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации
области височных артерий, "пляски каротид", симптома Мюссе и
капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистых зв "ездочек и "caput medusae" нет. Венный пульс не
определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 70 в
минуту, дефицита нет, пульс напряж "енный, тв "ердый (pulsus
durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению
(pulsus alqualis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая
волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и
артериях стопы.
При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на
aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов
нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни
шумы.
Артериальное давление.
Систолическое Диастолическое
Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пульсовое давление --- 40 мм рт. ст.
Живот.
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом
флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального
кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в
виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке
не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых
областях, в области белой линии живота нет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во
время исследования не обнаружено.
Желудок.
Осмотр области желудка не да "ет информации. При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Кишечник.
При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.
Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,
урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена
выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,
диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,
диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Печень.
Перкуссия.
Ориентир Граница
Верхняя Относительная граница по linea clavicularis
dextra Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis
dextra сверху Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis
dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги
Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до
основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге
Linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Селез "енка.
Перкуссия.
Ориентир Граница
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra
Нижний Передний полюс Linea costoarticularis
Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.
Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути.
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь определяется
перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического
шаровидного образования над лобком, переполнен, отмечено выбухание
надлобковой области. Имеется болезненность при покалачивании по
поясничным областям.
При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение
предстательной железы (4$ times$5 см), имеющей выпуклую, гладкую поверхность,
сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую
консистенцию, ровные ч "еткие контуры, верхний полюс слева
не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Диагноз: аденома предстательной железы, II ст.
Лабораторные исследования.
Анализ крови клинический. Дата: 3.10.1996 г.
Показатель Результат Норма
Гемоглобин 137 г/л М --- 132.0--164.0 г/л, Ж --- 115.0--145.0 г/л
СОЭ 6 мм М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты $4.5 cdot 10^ 9 $ $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 57 % 47--72 %
Эозинофилы 2 % 0.5--5 %
Лимфоциты 38 % 19--37 %
Моноциты 2 % 3--11 %
Заключение: изменений нет.
Анализ мочи клинический. Дата: 3.10.1996 г.
Показатель Результат Норма
Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1.026 1.010--1.025
Белок отр. до 0.012 г/л
Лейкоциты 5--7 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.
Эпителий 3--4 в п/зр. до 1--2 в п/зр.
Заключение: имеет место лейкоцитурия, и повышение количества
эпителия в моче.
Биохимический анализ крови. Дата: 4.10.1996 г.
Показатель Результат Норма
Общий белок плазмы 74 г/л 65--85 г/л
Мочевина крови 8.0 ммоль/л 2.5--8.3 ммоль/л
АлАТ 0.43 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл
АСТ 0.36 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл
Общий билирубин 20.2 мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л
Глюкоза 4.9 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Заключение: изменений нет.
Лучевая диагностика.
Ультрасонографическое исследование мочевого пузыря и
простаты.
Мочевой пузырь при адекватном наполнении деформирован,
узловатый. Содержимое гипоэхогенное, с незначительным количеством
эхогенного осадка. Объ "ем мочевого пузыря --- 363 мл, объ "ем
остаточной мочи --- 309 мл.
Prostata: форма неправильная, контуры неровные, бугристые,
эхогенность --- смешанная, неравномерная, структура неоднородная. В
проекции левой доли исходит узловатое образование диаметром 24 мм с
капсулой, негомогенной внутренней эхоструктурой, пониженной
эхо генности. В проекции правой доли --- узловатое образование
диаметром 19 мм, подобной эхоструктуры.
Семенные пузырьки: справа --- 32 $ times$ 11 мм, слева --- 31 $ times$13
мм.Эхоструктура типичная.
Заключение: эхоскопические признаки гиперплазии предстательной
железы, узловатые образования предстательной железы.
Дата: 7.10.1996 г.
Ультразвуковое исследование.
Почки. Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без
особенностей, соотношение сло "ев --- 2/1, чашечно-лоханочная система
уплотнена, не расширена, крупные
солевые включения с обеих сторон.
Мочевой пузырь деформирован, узловатый.
Предстательная железа с ровными, ч "еткими
контурами, правая доля --- 46 $ times$ 23 мм, левая --- 44 $ times$
22 мм.
Заключение: хронический пиелонефрит.
Инструментальное обследование.
Электрокардиография.
Имеются возрастные изменения, патологии не выявлено.
Обоснование диагноза и диагноз.
Жалобы пациент, объективное исследование и результаты
параклинических тестов позволяют предположить патологию со стороны
мочеполовой системы. Выявлены следующие синдромы: дизурические расстройства (жалобы и объективно) , переполнение мочевого пузыря и застой мочи (объективно), увеличение предстательной железы при
ректальном исследовании и параклинический синдром хронического, латентного воспаления чашечно--лоханочного аппарата почек. На основании всего этого, а также учитывая описание морфологического
элемента, полученного при ультразвуковом исследовании, предполагаем наличие опухолевого образования в области простаты, препятствующего оттоку мочи и способствующего этим развитию пиелонефрита.
Ощущение неполного опорожнения пузыря и достаточный объем остаточной мочи, но отсутствие при этом ischuria paradoxa сообщают о стадии субкомпенсации аденомы предстательной железы. Наличие слабовыраженной лейкоцитурии говорит о фазе латентного воспаления чашечно--лоханочного аппарата.
Клинический диагноз: аденома предстательной железы, II стадия,
вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе
латентного воспаления.
Дифференциальный диагноз.
По своей клинической картине аденома парауретральных жел "ез похожа
на рак предстательной железы тем, что и в том и в другом случае
имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном
случае нет характерной для рака неравномерной, каменистой
консистенции, бугристой поверхности, типичной картины метастазов в
регионарные лимфоузлы и кости. При катетеризации мочевого пузыря
исключена стриктура мочеиспускательного канала, иначе он был бы
непроходим. Цистоскопии для дифференциальной диагностики опухоли
или склероза шейки мочевого пузыря не проводили.
Этиология и патогенез.
Рассматривая данный клинический случай, следует учесть несколько
этиологических моментов. Во-первых, несомненно свою роль в развитии
аденомы сыграла возрастная недостаточность андрогенов. По механизму обратной связи усилилось выделение гонадотропных гормонов передней долей гипофиза. Его воздействие привело к разрастанию парауретральных
жел "ез и образованию аденомы, покрытой оболочкой из предстательной железы. Во-вторых, имеется наследственная предрасположенность к поражению простаты, проявившаяся в виде аденомы у отца. В-третьих, у
пациента имеется в анамнезе специфического гонорейного воспаления уретры, что могло привести к ослаблению местных иммунных механизмов, развитию соединительной ткани, что в свою очередь созда "ет благоприятную почву для развития опухолевого процесса. Следует также учесть всю совокупность профессиональных вредностей, пагубно влияющих на мочеполовую систему.
Лечение.
Консервативные методы лечения при аденоме предстательной железы малоэффективны. Предполагается произвести чрезпузырную аденомэктомию с двусторонней вазотомией. Согласие больного на операцию получено.
Показания и противопоказания к операции. В отношении радикального оперативного вмешательства
противопоказаний нет. Показаниями к операции являются: задержка мочеиспускания, дизурические расстройства, снижение качества жизни, возможность развития опасных осложнений: острая задержка
мочеиспускания, гематурия, кровотечение из расширенных вен в области шейки мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, воспалительные процессы в любом отделе мочевой и половой системы, в том числе
прогрессирования пиелонефрита с развитием хронической почечной недостаточности. Вазотомия проводится для профилактики послеоперационного осложнения в виде застоя секрета и инфицирования ductus deferens.
Подготовка к операции. Накануне вечером после л "егкого ужина пищу больше не принимать. В 20 и 21 час. сделать очистительные клизмы. Принять гигиеническую ванну. Дать на ночь 1 таблетку
седуксена 0.0005. Утром сделать очистительную клизму, побрить операционное поле и обработать спиртовыми шариками. Перед подачей в операционную ввести в мышцу Sol. Atropini sulfatis 0.1 %--1 ml,
Sol. Dimedroli 1 %--1ml, Sol. Promedoli 2 %--1ml.
Анестезия: вводный наркоз ---
Sol. Phentanyli 0.005 % --- 2 ml,
Sol. Droperidoli 0.25 % ---2 ml,
Sol. Sibazoni 0.5 % --- 2 ml,
Sol. Ketamini hydrochloridi 5 % --- 3 ml.
Интубация кислорода с закисью азота в соотношении 7/3, фторотан. В
конце операции появилось спонтанное дыхание, произведена экстубация
без осложнений. Артериальное давление во время операции ---
110/80--130/80, пульс --- 90 в минуту.
Анестезиолог: Мазаев.
Ход операции. Adenomectomia transvesicalis. Положение
больного по Тренделенбургу. Операционное поле
обработали по Гроссиху--Филончикову. Разрез кожи по Кею. Вскрыли и
выделили ductus deferens, наложили две лигатуры и пересекли с обеих
сторон на протяжении 0.5 см. Мочевой пузырь взят на держалки
и вскрыт по ним надлобковым разрезом. Слизистую оболочку в
области перехода шейки в мочеиспускательный канал и хирургическую
капсулу аденомы рассекли, пользуясь для ориентировки концом катетера,
находящегося в пузыре, после чего указательным пальцем вылущили
аденому, подавая е "е двумя пальцами левой руки, введ "енными в
прямую кишку. На ложе удал "енной аденомы наложили швы. Мочевой
пузырь наглухо ушили с временным оставлением надлобкового дренажа.
Рана послойно зашита. Наложена асептическая повязка. В пузырь
введ "ен уретральный катетер с надувным резиновым баллоном, для
гемостаза и фиксации.
Оператор: Бараулин.
Ассистент: Ор "ел, Юрченко.
Дневник.
Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения
11.10 37.1 72/мин 18/мин Отделение реанимации и анестезиологии. Состояние после операции средней тяжести. АД
120/80. Диурез соответствующий объ "ему инфузий. Моча цвета клюквенного морса из-за примеси крови. Повязка слабо промокает.
Режим постельный. Стол 15. Катетер с натяжением 200 г. Перевязка.
Сквозное промывание пузыря фурацилином. Ампиокс 0.5 4раза в сутки.
Дыхательная гимнастика.
14.10 36.7 70/мин 16/мин Состояние удовлетворительное. Перевед "ен в отделение. Моча прозрачная, макрогематурии нет. Диурез соответствующий объ "ему инфузий. Повязка сухая,
послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо. Режим палатный. Катетер удал "ен. Остальные назначения без изменений.
Конец курации.
Эпикриз.
x поступил в плановом порядке в урологическое отделение МСЧ 2 с диагнозом аденома простаты I--II степени.
В отделении проведены следующие диагностические при "емы: опрос, объективное исследование, ректальное исследование предстательной железы, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование мочеполовых органов. На основе полученных данных был выдвинут окончательный диагноз: аденома предстательной железы, II стадия, вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в
фазе латентного воспаления.
Проведена чрезпузырная аденомэктомия с двусторонней вазотомией. Назначена антибактериальная терапия.
Послеоперационный период без осложнений.
Подготавливается к выписке со значительным улучшением в результате лечения.
Прогноз: в общем благоприятный, но возможно снижение половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктур мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей, хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания мочи,незаживающего надлобкового свища.
Подпись куратора: САВЮК В.Я.
Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск"", 1995.
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.: Медицина, 1993 рассказать друзьям
РАК ПРОСТАТЫ, ВТОРАЯ СТАДИЯ, ПРОСТАЭКТОМИЯ И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Евгений Сергеевич из Омска, 63 года. В 2010 году установлен диагноз – хронический простатит, наблюдался у уролога. В марте 2013 года диагностировано повышенное значение ПСА – 8,4 нг/мл. В мае отмечен рост ПСА - 12,59 нг/мл. После проведенной биопсии (Глисон 3+4) установлен диагноз рака простаты, вторая стадия. Лечащий врач рекомендовал хирургическое лечение. В июне 2013 года Евгений Сергеевич обратился в наш Центр за консультацией.
Алексей Иванович, Воронеж, 58 лет
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ РАК ПРОСТАТЫ, 1 СТАДИЯ, ОПЕРАЦИЯ НА РОБОТЕ ДА ВИНЧИ
Алексей Иванович из Воронежа, 58 лет. Отец умер от рака простаты в возрасте 73 лет. По рекомендации уролога с 45 лет регулярно сдавал кровь на анализ ПСА – риск заболеть раком простаты у него был повышен в связи с наследственностью. Повышение значения ПСА может служить признаком развития рака простаты. Если болезнь диагностировать на ранней стадии, то шансы на полное излечение очень высоки.
Иван Тимофеевич Собкалев, 1953 г.р., г. Саратов
ПЭТ-ПСМА после рецидива рака простаты
Иван Тимофеевич Собкалев, 1953 г.р., г. Саратов, обратился за консультацией по лечению рака простаты в Дортмунде в апреле 2019 года. По предоставленным документам была проведена бесплатная заочная консультация с немецкими специалистами. Поскольку показатель Глисона был 9, а ПСА – 8,5, сцинтиграфия не показала метастазов, была рекомендована срочная операция для предотвращения дальнейшего прогрессирования. Финансовые средства на операцию в немецкой клинике у пациента имелись. Однако врачи в России рекомендовали пациенту не делать операцию, а вести активное наблюдение.
Кафедра урологии, лучевой диагностики и терапии
Зав. кафедрой: профессор Бачурин В.И.
Преподаватель: Еременко Е.Н.
История болезни
Больной: А. И. Н.
Диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострение.
Осложнения: Копулятивная дисфункция.
Куратор: Хоменко Алиса
Александровна
Студентка 4 курса
1 мед.факультета
Время курации с 10.03.2015
Запорожье, 2015
Паспортная часть:
1.Фамилия, имя, отчество: А.И.Н.
2. Возраст: 40 лет.
З. Место работы: ОАО «Запорожсталь» разливник стали.
4. Дата поступления: 06.03.2015 ,время 11:45.
5. Дата курации: 10.03.2015
6. Диагноз при поступлении: Хронический уретропростатит стадии обострения.
7. Клинический диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострения.
8. Осложнения: Копулятивная дисункция.
Жалобы больного:
Предъявлены жалобы на тянущие боли в области промежности, паховой области; дискомфорт по ходу уретры; ускоренные позывы к мочевыделению; прерывистость струи мочи; преждевременное семявыделение.
Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость , нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную потливость.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным в течение трех лет, когда впервые появились описанные выше жалобы, но более выражены. Обратился к урологу по месту жительства, было назначено лечение двумя таблетироваными препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. Подобные обострения повторялись еще дважды в апреле и ноябре 2014 года, предпринимались подобные меры с удовлетворительными результатами. В начале марта этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, обратился в поликлинику по месту жительства , была предложена госпитализация в урологическое отделение.
Anamnesis vitae:
Краткие биографические данные: женат, имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания, туберкулез, венерические заболевания(также у членов семьи), вирусный гепатит отрицает.
Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, полноценное.
Вредные привычки: не курит.
Аллергологический анамнез: аллергии нет.
Семейный анамнез: наследственные заболевания в семье (поликистоз почек, опухоли, сахарный диабет, заболевания обмена веществ) отрицает.
Настоящее состояние (status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: нормастеническое.
Рост 170 см, вес 70 кг.
Выражение лица: осмысленное
Кожные покровы: физиологичной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор умеренный.
Тип оволосения: по мужскому типу.
Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый.
Подкожно – жировая клетчатка: развита слабо. Отеки не наблюдаются.
Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.
Кости: безболезненные.
Суставы: безболезненны при пальпации, деформации и патологическая подвижность не наблюдается.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Осмотр:
Форма грудной клетки: нормостеническая.
Грудная клетка: симметрична.
Ширина межреберных промежутков умеренная.
Эпигастральный угол прямой.
Лопатка и ключица выступают слабо.
Дыхание свободное через нос.
Тип дыхания брюшной.
Число дыхательных движений в минуту: 18
Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
|
Верхняя граница |
|||
| 1 | Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
| 2 | Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок |
Нижняя граница |
|||
| 1 | По окологрудинной линии | Верхний край 4 ребра | Не определяется |
| 2 | По срединно – ключичной линии | 5 ребро | Не определяется |
| 3 | По передней подмышечной линии | 7 ребро | 6 ребро |
| 4 | По средней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
| 5 | По задней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| 6 | По лопаточной линии | 9 ребро | 8 ребро |
| 7 | По околопозвоночной линии | | Остистый отросток X груд. позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.
Аускультация:Прослушивается везикулярное дыхание, патологические шумы не определяется.
Сердечно – сосудистая система
.
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается , видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).
Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см
Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)
Конфигурация сердца: нормальная.
Аускультация:
Тоны:
Ритмичные сердечные сокращения
число сердечных сокращений – 75
первый тон нормальной звучности
второй тон нормальной звучности
дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальное давление на плечевых артериях: 120 на 80 мм рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, без трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании не наблюдаются.
Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.
При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.
При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.
Определение размеров по Курлову: 9х8х7.
Селезенка не пальпируется.
Эндокринная система.
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту.
Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответ¬ствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Нервная система.
Память, внимание, сон сохра¬нены. Настроение – бодрое, аптиместическое. В чувствительной сфере нет отклонений , но присутствует увеличение болевой чувствительности.
Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
Интеллект соответствует уровню развития.
Поведение адекватное.
Уравновешен, общителен.
Никаких отклонений не наблюдается
Двигательная сфера: без патологий.
Мочевыделительная система. Status localis.
Акт мочеиспускания: учащенно, болезненно на протяжении всего акта мочеиспускания. Цвет соломенно-желтый, прозрачная. Суточный диурез нормальный. Наблюдаются патологические слизистые выделения с уретры.
Данные осмотра: конфигурация поясничной области и подреберий нормальная; конфигурация гипогастральной области нормальная, экстрофия мочевого пузыря не наблюдается, подкожные вены брюшной стенки не расширены; расположение наружного отверстия уретры нормальное, слизистая оболочка гиперемирована, имеются слизистые выделения; крайняя плоть не изменена; внешний вид мошонки- без изменений.
Данные перкуссии: симптомы Пастернацкого, Фронштейна, Робертса отрицательны; притупления перкуторного звука над лоном не наблюдается.
Данные пальпации: почки не пальпируются; болезненность в мочеточниковых точках не наблюдается; мочевой пузырь безболезненный.
При ректальном пальцевом исследовании определяется равномерное увеличение предстательной железы (5х4х4), пастозность, умеренная болезненность, междолевая борозда уплощена, патологических образований в прямой кишке не наблюдалось.
Пальпация органов мошонки: размеры, консистенция, форма в пределах нормы; яички и придатки безболезненны; утолщения семявыносящих протоков не наблюдаются.
Предварительный диагноз.
На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострения, осложнение- копулятивная дисфункция.
План обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Анализ крови на глюкозу.
3. Реакция Вассермана.
4. Биохимический анализ крови.
5. Общий анализ мочи.
6. УЗИ органов малого таза.
7. Анализ выделений из простаты.
8. Анализ выделений уретры.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови 06.03.15.
Эритроциты 4,61*10/л
Гемоглобин 143 г /л
Лейкоциты 10.1*10 /л
Палочкоядерные- 2%
Сегментоядерные- 68%
Эозинофилы- 2%
Лимфоциты- 25%
Моноцыты- 3%
СОЭ-15 мм/ч
Умеренный лейкоцитоз, повышенное СОЭ.
Общий анализ крови 13.03.15
Эритроциты 4,5*10 /л
Гемоглобин 143 г /л
Цветовой показатель 0,9
Лейкоциты 5,4*10 /л
Лимфоциты 38%
Моноциты 8%
СОЭ 3 мм/час
Анализ крови на глюкозу 06.03.15
Глюкоза крови 4,5 ммоль/л
Общий анализ мочи 06.03.15
Уд.вес 1010
Реакция щелочная
Белок отр
Эмителий плоский 0-1-0
Лейкоциты 5-6
Соли:фосфаты +
Бактерии +
Биохимический анализ крови 06.03.15
Общий белок плазмы 69,0
Тимоловая проба 5,6
Мочевина крови 10,0
Креатинин 0,11
Са общ=2,4,
Сывороточное железо=23,0
Щелочная фосфатаза= 104
Общий билирубин 12,9
Мочевая кислота 339 мкмол/л
Триглицериды 2,67 ммоль/л
Холестерин 5,2
Реакция Вассермана «-» 06.03.15
УЗИ 06.03.15.
Семенные пузырьки обычных размеров, не изменены. Мочевой пузырь наполнен удовлетворительно, Предстательная железа равномерно увеличена, размеры 55 х 39х 41 мм. Длина пристеночного отдела уретры 48 мм. Капсула прослеживается на всем протяжении, ровная, четкая. Эхогенность ткани снижена, имеются жидкостные включения (кистозное перерождение ацинусов) . Венчик низкой эхогенности в периуретральной зоне предстательной железы. Отсутствие эхосигнала в участках смежных с железой (за счет расширения перипростатических вен).
Анализ выделений из простаты 06.03.15
Лейкоциты 35-40 в/з
Эпит.эд. б/к
Лецитиновые зерна +
Микролора +
Анализ выделений из простаты
13.03.15
Лейкоциты 2-4 в/з
Эпит.эд. -
Лецитиновые зерна +
Микролора +
Анализ выделений из уретры 06.03.15
Лейкоциты 10-12 в/з
Эпит.кл. б/к
Микрофлора –
Анализ выделений из уретры
13.03.15
Лейкоциты 3-6 в/з
Эпит.кл. небольшое количество
Микрофлора –
Дифференциальный диагноз:
Рак предстательной железы в ранних стадиях обычно протекает бессимптомно или сопровождается расстройствами мочеиспускания и различными болевыми ощущениями, которые, впрочем, могут быть и у больных хроническим простатитом. Чаще всего при раке больные отмечают затруднения мочеиспускания вплоть до кратковременной или полной задержки, боль при дефекации, общую слабость. Может появиться гематурия. При ректальном исследовании в предстательной железе (чаще на задней поверхности боковых долей) прощупываются хрящевой плотности, ограниченные, несимметричные узлы, а в более далеко зашедших случаях - разлитой плотный бугристый инфильтрат, иногда распространяющийся на соседние органы (семенные пузырьки и др.), характерно раннее ограничение подвижности железы. Ее пальпация при раке почти безболезненна.
Аденома предстательной железы, как и рак, развивается у лиц пожилого и старческого возраста. При ректальном исследовании выявляется увеличение железы, которая сохраняет упругую железистую консистенцию и четкие контуры. Поверхность железы гладкая, пальпация ее малоболезненна. Аденома предстательной железы может сопровождаться различными расстройствами, которые, однако, бывают и при хроническом простатите. Чаще всего обращает на себя внимание постепенно прогрессирующее нарушение мочеиспускания: от учащения ночных мочеиспусканий , уменьшения струи мочи и ее силы, затруднения начала мочеиспускания до отделения мочи в виде отдельных капель в конце его, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, задержки мочеиспускания. Увеличение количества остаточной мочи приводит к никтурии, недержанию мочи, ощущению тяжести внизу живота. Могут появиться признаки острой или хронической задержки мочи.
Камни предстательной железы нередко сопровождаются вторичным хроническим воспалением. При этом в секрете железы могут быть изменения, свойственные хроническому простатиту. Однако и неинфицированные камни железы вызывают расстройства мочеиспускания, боль и другие симптомы, встречающиеся при простатитах. При исследовании через прямую кишку определяется плотная бугристая железа, пальпация которой весьма болезненна. Иногда обнаруживается своеобразная крепитация из-за трения конкрементов друг о друга.
Окончательный клинический диагноз
На основании жалоб на тянущие боли в области промежности, паховой области; дискомфорт по ходу уретры; ускоренные позывы к мочевыделению; прерывистость струи мочи; преждевременное семявыделение; появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную потливость.
На основании анамнестических данных: считает себя больным в течение трех лет, когда впервые появились описанные выше жалобы, но более выражены. Подобные обострения повторялись еще дважды в апреле и ноябре 2014 года. В начале марта этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, обратился в поликлинику по месту жительства, была предложена госпитализация в урологическое отделение.
На основании данных объективного исследования: Мочеиспускание учащенно, болезненно. Патологические слизистые выделения с уретры, слизистая оболочка гиперемирована. При ректальном пальцевом исследовании определяется равномерное увеличение предстательной железы (5х4х4), пастозность, умеренная болезненность, междолевая борозда уплощена.
На основание данных дополнительных методов исследования: Общий анализ мочи- умеренный лейкоцитоз, повышенное СОЭ. УЗИ: Предстательная железа равномерно увеличена. Эхогенность ткани снижена, имеются жидкостные включения (кистозное перерождение ацинусов) . Венчик низкой эхогенности в периуретральной зоне предстательной железы. Отсутствие эхосигнала в участках смежных с железой (за счет расширения перипростатических вен). Анализ выделений из простаты: повышенное содержание лейкоцитов , пониженое содержание лецитиновых зерен, микрофлора.
На основании дифференциальной диагностики проведенной с такими заболеваниями как рак, аденома, камни предстательной железы.
Можно поставить окончательный клинический диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострения, осложнение- копулятивная дисфункция.
Этиология и патогенез.
Перечень наиболее важных факторов, влияющих на возникновение и поддержание хронического заболевания:
Инфекция (заболевания передающиеся половым путем, другие потенциальные очаги инфекции);
Факторы, способствующие развитию в предстательной железе нарушения кровообращения, застойных явлений и конгестии;
Нейровегетативные расстройства моторной функции предстательной железы и нижних мочевых путей (повышенная чувствительность 1- адренорецепторов, динамическая обструкция нижних мочевых путей, уретро-простатические рефлюксы, гиперактивность мочевого пузыря);
Нейрогенные нарушения функции мышц тазового дна (гипертонус, часто в сочетании с диссинергией замыкательного аппарата мочевого пузыря, гипотония);
Нарушение барьерной функции предстательной железы;
Гормональный дисбаланс;
Нарушения иммунитета (иммунодефицит, аутоиммунный процесс);
Аллергический статус (инфекционно-аллергический или аллергический процесс);
Дефицит витаминов и микроэлементов;
Психосоматические нарушения.
Вероятно, все эти процессы в той или иной степени часто связаны между собой и могут играть роль в патогенезе хронического простатита. Чаще всего (90%) инфекция проникает в предстательную железу через уретру, а простатит является осложнением воспаления мочеиспускательного канала. В этом значительную роль играют инфекционные заболевания передаваемые половым путем (ЗППП). Они занимают значительное место в структуре инфекционных болезней и имеют выраженную тенденцию к дальнейшему росту. Примерно 95% уретритов.
Даже внедрение заведомо патогенных микроорганизмов не всегда влечет за собой развитие воспаления. В патогенезе поражений предстательной железы наряду с инфекционным агентом заметную роль играют факторы, способствующие развитию воспалительного процесса. К ним относятся разнообразные причины, снижающие сопротивляемость организма в целом (простудные заболевания и интоксикации).
В начале появляются мелкие рубцовые изменения, нарушающие кровообращение в железе, а затем происходит осумкование очагов инфекции со скопившимся гнойным экссудатом. Разросшаяся соединительная ткань вокруг патологически измененных очагов сдавливает выводные протоки железы, вызывая застой их секрета, который в последующем распадается и всасывается тканями железы, вызывая дополнительную сенсибилизацию организма и дальнейший каскад патологических изменений. Активация в результате воспаления кининобразующих энзиматических систем, выработка простагландинов, изменение физиологического влияния предстательной железы на свертывающую и антисвертывающую активность крови, нарушение андрогенного баланса - обуславливают широкий спектр клинических проявлений этого заболевания.
Лечение.
Немедикаментозное лечение: активный образ жизни, исключить переохлаждение и инсоляцию. Регулярность и защищенность половых контактов. Диета направлена на исключение алкоголя, газированных напитков, острой, маринованной, соленой и горькой пищи. Массаж предстательной железы.
Медикаментозное лечение:
1.Антибиотикотерапия: фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин) ; сульфаниламиды (триметоприм); тетрациклины (доксициклин); макролиды (азитромицин, кларитромицин). Длительность 4 недели – 3 месяца.
2. Нетитруемые а1-адреноблокаторы(тамсулозин, альузозин) в целях уменьшения динамической обструкции заднего отдела уретры и уменьшения дизурических явлений.
3. Физиотерапия (фонофорез, электрофорез).
4.Иммуностимулирующие препараты (Т-активин, левамизол, виферон).
Санаторно-курортное лечение.
Рецепты:
Rp: Tab. Oflaxacini 0,2 N 10
D.S: внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
Rp: Sup. Prostatileni 0.03 N10
D.S: ректально по 1 свечке 1 раз в день.
Rp:Sup. Vitaprosti 0.03 N10
D.S. ректально по 1 свечке 1 раз в день.
Дневник курации.
06.03.2015
PS-72, ЧСС-72, ЧД-18, АД-120/80 мм рт.ст., t утро 36,6 , вечер 36,7.
Больной предъявляет жалобы на слабость, тянущие боли в области промежности, паховой области; дискомфорт по ходу уретры; ускоренные позывы к мочевыделению; прерывистость струи мочи. Состояние удовлетворительное , положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные.
13.03.2015
PS-75, ЧСС-75, ЧД-17, АД-115/80 мм рт.ст., t утро 36,5 , вечер 36,7.
Больной жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии. Моча прозрачная, макрогематурии нет. Режим палатный. Стол 15.Медикаментозное лечение в соответствии с листом назначений.
Эпикриз
Больной, 40 лет, поступил в урологическое отделение 06.03.2015 в 11:45 с жалобами на тянущие боли в области промежности, паховой области; дискомфорт по ходу уретры; ускоренные позывы к мочевыделению; прерывистость струи мочи; преждевременное семявыделение; появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную потливость. Из анамнеза известно, что болеет в течение трех лет, когда впервые появились описанные выше жалобы, но более выражены. Обострения повторялись еще дважды в апреле и ноябре 2014 года. В начале марта этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, обратился в поликлинику по месту жительства, была предложена госпитализация в урологическое отделение. При объективном исследовании: Мочеиспускание учащенно, болезненно. Патологические слизистые выделения с уретры, слизистая оболочка гиперемирована. При ректальном пальцевом исследовании определяется равномерное увеличение предстательной железы (5х4х4), пастозность, умеренная болезненность, междолевая борозда уплощена. Были проведены дополнительные методы исследования: Общий анализ мочи- умеренный лейкоцитоз, повышенное СОЭ. УЗИ: Предстательная железа равномерно увеличена. Эхогенность ткани снижена, имеются жидкостные включения (кистозное перерождение ацинусов) . Венчик низкой эхогенности в периуретральной зоне предстательной железы. Отсутствие эхосигнала в участках смежных с железой (за счет расширения перипростатических вен). Анализ выделений из простаты: повышенное содержание лейкоцитов, пониженое содержание лецитиновых зерен, микрофлора. После проведения дифференциальной диагностики с такими заболеваниями как рак, аденома, камни предстательной железы, был поставлен окончательный клинический диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострения, осложнение- копулятивная дисфункция. Было назначено немедикаментозное (режим, диета, массаж предстательной железы) и медикаментозное лечение: антибиотики (фторхинолоны- офлоксацин 0.2 N 10 по 1 таблетке 2 раза в день), противовоспалительные средства местного действия(свечи простатилен и витапрост по 1 один раз в день). После курса лечения самочувствие больного улучшилось. Трудоспособность сохранена. Рекомендуемые профилактические мероприятия: активный образ жизни, исключить переохлаждение и инсоляцию; регулярность и защищенность половых контактов. Диета направлена на ограничение алкоголя, газированных напитков, острой, маринованной, соленой и горькой пищи; санаторно-курортное лечение.
Использованная литература.
1.Харкевич Д.А. «Фармакология» Москва, 2001
2.Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.
3.Урология.Учебник: Возианов О.Ф.,Люлько О.В.,Днепропетровск.2002
4.Практическая урология: руководство для врачей. Глыбочко В.П.,Аляев Ю.Г. 2012.
5.Болезни предстательной железы. Аляев Ю.Г.,Москва,2009.